なぜ、郵便局員は「崎」と「﨑」を間違えたのか? 脳が疲れ情報を処理しきれなかった時、ながら行動の時、気持ちが焦った時など、マイナス要因が脳に与えるダメージによって、⼈は思いもよらないエラーを引き起こす。ヒューマンエラーを防止するには、主原因だけに囚われず、活動の流れを追い不具合を見つけ出すことが重要である。ヒヤリハット事例の有効な活用法など、問題解決に必要な視点を示し、すぐに実行できる具体的予防策を提示。