その直後から、Aは、両肩を上げ下げして呼吸するようになり、一段と具合が悪くなった。F看護師は、抗生剤の点滴終了直後にAが不調を訴えたことから、何か点滴に問題があったのではないかなどと考えながらも、原因が分からずにいたが、Aへの応急措置が続けられている最中、処置室に立ち寄った際に、ヘパリンナトリウム生理食塩水入りを示す「ヘパ生」と黒色マジックで書かれた注射器が置いてあるのを見つけ、それに自らが書いた「B様洗浄用ヒビグル」というメモが貼ってあるのを発見した。ここでF看護師はヘパリンナトリウム生理食塩水ではなく、消毒液ヒビテングルコネート液がAに注入されたことに気付き、Aの病室に戻り、室内のE医師を手招きして呼び出し、出て来たE医師に「ヘパ生とヒビグルを間違えたかも知れません」と告げた。E医師はそれを聞くと下を向いて、フウーッとため息をつき、何も言わなかった。
その時、病室の看護師がE医師を呼んだので、F看護師とE医師が病室に戻ると、Aは、「苦しい。意識がなくなりそう。もうだめ」とあえぐように言った途端、意識を失い、同日午前9時30分頃、心肺停止状態になった。
E医師と、もう一人の当直医であった〇医師が心臓マッサージと人工呼吸を行い、また、Aをベッドごと処置室に移した。同日10時25分頃、連絡を受けた主治医のD医師が駆け付け、Aに対し心臓マッサージを行ったが、その際に、E医師からAが抗生剤の点滴を終え、看護師がヘパロックした直後、容態が急変した状況、1時間以上心臓マッサージ等を行っているとの説明を受けるとともに、「看護師がヘパロックする際にヘパ生とヒビグルを間違えて注入したかもしれないと言っている」と聞かされた。
D医師は主治医としてAについて病状が急変するような疾患等の心当たりが全くなかったので、信じたくはなかったが、薬物を間違えて注入したことによりAの病状が急変したのではないかとも思った。また、D医師は心臓マッサージの最中、Aの右腕には色素沈着のような状態があることに気づいていた。
D医師は心臓マッサージを数分間行ったが、その後、蘇生の気配がなかったため、〇当直医と心臓マッサージを代わり、Aの親族が待機していた病棟カンファレンスルームに行き、親族らに現在の状態を説明するとともにAのいる処置室に伴い、親族の意向も聞いて、人工呼吸器の蘇生措置を止め、同日午前10時44分にAの死亡を確認した。D医師は、親族に対して、死亡原因が不明であるとして、その解明のために病理解剖の了承を求め、親族からは、Aの急変の原因として誤薬投与の可能性について質問があったが、D医師はわからないと答え、看護師による誤薬投与の可能性を伝えないまま、親族から病理解剖の了承を得た。
