ヒューマンエラー防止の対策を考える場合もこのモデルが参考になります。つまり、各要素から出るマイナスの要因は、人間の脳に悪い影響を与えます。そして、その要因からダメージを受けた脳は誤作動を起こしてしまいます。図2-1(無防備の状態)

そこで、これらの要因から受けるダメージを防止するために、カベを設置するのです。図2-2(ダメージ防止のカベあり)

[図2]ヒューマンエラーとスイスチーズモデルの関係

必要なのは、問題となる要素から放たれるマイナスの要因を遮断することです。もしくは、たとえ完全に遮断できなくても、穴をできる限り小さくすることです。

その穴を通過するマイナス要因の影響は、その穴の大きさに比例して変わります。穴を小さくすればするほど、マイナス要因の通過する量は減少します。

※本記事は、2020年9月刊行の書籍『 ヒューマンエラー防止対策』(幻冬舎ルネッサンス新社)より一部を抜粋し、再編集したものです。